司法改革針對醫療糾紛訴訟的提案
蔡政府執政之後，為回應人民的訴求以及落實政見，積極研擬司法改革方向，首先在去年11月21日成立「總統府司法改革國是會議」，經過九個月的討論，初步的會議結果—「總統府司法改革國是會議成果報告[1]」最近在9月8日公布。
這份報告的決議有多處與醫療糾紛訴訟改革有關，摘錄如下：
第一分組「保護被害人與弱勢者的司法」
1.
於醫療糾紛調處中，以修復式正義為精神替代糾紛解決模式，藉由對話的善意，重建醫病之信賴關係。
第四分組「參與、透明、親近的司法」
1.
強化訴訟外紛爭解決機制，建立多元化爭議解決管道，以疏減訟源，提升司法品質。
2.
建立鑑定先行的非訟醫糾處理、調解機制，促進醫病理性對話，脫離糾紛泥淖。
(1)
修改民事訴訟法，增加強制調解的範圍，例如公寓大廈住戶間爭端、消費關係爭端（含旅遊契約爭端）、醫療爭端。
(2)
建議司法院研討應否修改刑事訴訟中的自訴制度、刑事訴訟附帶民事訴訟是否應繳裁判費、民事侵權訴訟是否應免繳裁判費、民事裁判費用應否設定上限，以及應由敗訴一方負擔的裁判費用，應否納入合理的律師費用。
3.
提升辦理醫事糾紛訴訟專責人員的專業能力，司法院與法務部應督促辦理醫事專業案件專庭（股）的法官與檢察官，每年應參加一定醫事專業有關的研習進修時數。
衛福部與法務部應針對106年3月發布的「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫｣，參考下列建議，明確訂出推動期程，並說明預期達成的目標成效以及後續追蹤評估的機制：
(1)
除法務部應主動轉介偵查中案件外，衛福部應督導各縣市衛生單位，採「調處先行｣作為，積極主動協助醫療爭議當事人，聲請訴訟外的調處。
(2)
衛生主管機關應強化對調處案件的初步鑑定，提供周詳的行政調查資源，以減緩醫療行為中受損害一方的疑慮，也讓法界專家、第三方醫療專家有足夠資訊進行調處。
(3)
衛福部除建立公正第三方醫療專家的資料庫外，應善用仲裁組織與專業調解人資源。
(4)
「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案｣中「強制調解先行｣應不僅限於民事訴訟案件，也應適用於檢察官偵查中或法院審理中告訴乃論的刑事案件。
醫療糾紛訴訟改革的背景
目前台灣醫療環境遇到的一個大挑戰就是醫療糾紛逐年增加，帶動醫療訴訟案件節節上升，對醫界的衝擊相當大。遠見雜誌[2]曾在2015年做過調查，當受訪的國內醫事人員和醫療院所從業人員被問到「覺得目前台灣整體醫療環境，最大的問題是甚麼？」，結果「醫療糾紛愈來愈多」排第四位，有略超過一半的受訪者認為醫療糾紛是最大的問題之一。在各類的醫事人員之中，受訪醫師對醫療糾紛的感受更深。勾選「醫療糾紛愈來愈多」是國內整體醫療環境最大問題的醫師比例將近七成，僅次於「健保不斷壓低給付」的選項。
在面對與日俱增的醫療糾紛的風險和壓力下，醫師很自然地會採取防禦性醫療[3]。在遠見雜誌的調查中，發現為了降低醫療糾紛的風險，有將近九成的受訪醫師會採取防禦性醫療，超過一半的醫師表示常常用防禦性醫療來自保。比如醫師顧慮到萬一被告之後方便舉證(證明可以做的都做了)，或是為了發生機率非常小的診療風險而自保，因而執行比臨床必要更多的檢查，而無形中增加了病人診療過程的風險以及醫療成本。甚至，醫師為了避免遇到醫療糾紛的麻煩，而不願治療高風險的病人。
醫療糾紛增加所帶來另一個更深遠的影響，是導致高風險專科和急重症診療的醫療人員出現短缺。由於年輕醫師愈來愈不願意走外科、急診、婦產科、麻醉科和重症科等醫療高風險專科，使得這些醫療領域出現人才斷層的問題，如果情況無法有效改善，國內醫療體系可能產生崩壞，無以為繼。雖然衛生福利部祭出多項策略，比如明定各專科的住院醫師訓練員額人數，希望能讓各專科都能訓練足夠的醫師，以免高風險專科醫師短缺。但是如果醫療環境風險無法實質改善，年輕醫師完成住院醫師訓練並考上專科後還是可以選擇開業或執行比較簡單的醫療業務(如婦產科醫師不執行接生)，重點專科的醫師人力危機仍是無法解除。
醫療訴訟案件數增加不只對醫療體系形成壓力，同時也對司法體系造成很大的負荷。根據衛福部醫事司的統計[4]，從1987年至2014年的28年期間，衛福部醫事審議委員會受理法院委託的醫療糾紛鑑定案件數成長了3.5倍，以每四年的平均鑑定件數來看，則是從1987-1990年的每年146件，增加到2011-2014年的每年534件。
這些送鑑定的醫療糾紛案件有很大比例是以「刑事附帶民事」方式提起訴訟，加上國內普通法院的三審三級制，有些案件要經過多次上訴才能定案，因此每一個鑑定案件都代表多次的訴訟案件。這些案件大多需要檢察官和法官投入心力調查和審理，而且醫療糾紛案件由於牽涉到醫療專業性，許多案件的審理曠日費時，歷經數年才能結案，對司法體系是一大考驗，對涉訟的醫病雙方也都是痛苦的折磨。
基於以上的原因，此次司法改革的眾多議題中，也回應了醫療糾紛訴訟改革的訴求。第一組和第四組有關醫療糾紛處理的決議其實方向是相同的，就是主張盡量以訴訟以外的方式來處理醫療糾紛，減少醫糾案件進入訴訟所引起的醫病對立、雙方的痛苦與司法資源的耗用，藉由有效的鑑定、調解或調處等管道，促進醫病對話與了解，化解爭議，重建關係。這是令人樂見的改革方向！
訴訟外的醫療糾紛處理管道可行嗎?
也許有不少民眾會質疑醫療糾紛真的能夠透過非訴訟的方式去解決嗎？以下用幾個例子說明：
看過醫療日劇《空中急診英雄[5]》的觀眾應該對其中兩件醫療糾紛印象深刻。第一件是三井環奈醫師在一次難產的急診時，本來應該放棄嬰兒保住產婦的性命，卻因為產婦懇託一定要救胎兒，讓三井醫師摻入個人感情，未果斷採取必要處置；為了保住胎兒，卻導致母嬰皆亡，讓她自責不已，但由於害怕與不安，她卻向產婦的先生說：「我們已經盡全力了，接下來會有事務員向你說明情況。」採取逃避的做法，因此被產婦的先生告上法院。醫院在面對此件醫療糾紛時，也堅持應戰到底的強硬態度，要求三井醫師不得道歉也不可和解，雙方因此都很痛苦。後來因為產婦的先生食道破裂受到三井醫師的救治，有機會聽到三井醫師講出急診當時產婦那麼懇切的盼望，使她心軟而沒有做出該有的臨床決定，三井醫師聲淚俱下向產婦的先生道歉，獲得他的諒解與撤告。
劇中另外一件醫療糾紛是一個已經判定為腦死的男孩，媽媽無法接受事實，遲遲不肯放手簽署撤除維生儀器的同意書。經過緋山美帆子實習醫生與這位媽媽的懇談，她強忍悲痛說只希望能再一次把小孩抱在懷中，緋山醫師遂在沒有家長書面同意的情況下，將小孩身上的維生管線移除，讓這位即將失去愛子的母親的心願能夠實現。後來這位媽媽的哥哥得知此事，就委託律師控告緋山醫師殺人。然而雙方在一次正式的對話場合中，緋山醫師道出她想幫助這位媽媽完成心願，以及不忍心請極度悲傷的媽媽簽下自認為是放棄孩子生命的同意書，才如此做。家屬了解之後，也選擇諒解和撤告。
以上這兩個案例雖然是電視劇的劇情，卻是相當逼真、合乎情理，相信許多醫療人員對照自己臨床上的親身經歷，也會有心有戚戚焉的感受。日本也是先進國家中醫病關係較和諧，較早提出以非訴訟管道處理醫糾的國家。
另外我曾經聽過一個真實的案例，是20多年前的一件產婦生產時因羊水栓塞死亡的醫療糾紛，家屬因為產婦的驟逝無法接受，認為接生的婦產科醫師和醫院有過失；而醫院從專業上認定羊水栓塞屬於生產過程無法掌控的風險，醫生和醫療團隊已經盡全力搶救，並無過失。雙方認知差距過大，家屬於是提出告訴，最後法院判原告敗訴。但是產婦的先生在悲傷和不滿的情緒下，每年在產婦的忌日刊登報紙廣告指摘該醫院草菅人命，讓醫院非常困擾。事隔多年後，醫院新院長後來透過雙方共同朋友的牽線下，與產婦先生見面，誠摯表達關心和安慰，並詳細說明羊水栓塞是婦產科最恐懼的生產併發症，醫療人員無法控制，目前的救回成功率非常低，醫療團隊對於無法挽回產婦的性命也是非常心痛，懇請家屬體諒與釋懷。院方並主動提議在婦產科以產婦的姓名設置一間紀念病房，希望化產婦的不幸為祝福，藉此鼓勵婦產團隊繼續為提高產婦的安全與接生品質精進。產婦的先生因為醫院真摯的說明與善意，放下心中多年的怨懟，雙方盡釋前嫌，修復關係。
每一個重大病例在臨床上都不會完全相同，醫師在極短的時間做重大的臨床決定與處置時，面臨許多的矛盾和兩難，很難有完美的醫療決定與措施，通常都要做取捨，或憑當時直覺或感覺做出某種行動。而結果不見得都能盡如人意，但通常病家能夠知道的是結果，而無法了解醫療決策過程的考量與為難，萬一是不幸的結果，病家常會責怪醫師和自己，醫師內心也會自責。若因此而訴諸法律，針鋒相對，只會引發更多的自我防衛與攻擊，而非彼此深入的溝通與了解，且失去探索真相與修復關係的機會。
從上一個實例中看到，醫療訴訟的結果少有贏家，很可能雙方都是輸家。但如果醫療事故的醫病雙方，能夠一起坐下來，真誠坦白的對話及探討事故發生緣由，講出彼此的感受，互相理解、關心與安慰，共思改善之道，才能真正撫慰雙方，化悲為安。
這種訴訟外的替代性醫療糾紛處理的理念與作法正在台灣生根茁壯，高雄市立聯合醫院的蔡秀男醫師從日本帶入「全方位醫糾危機管理與關懷」模式，加以改良和本土化，多年來如宣教士般地在國內醫界推廣，輔導各醫院設置「醫療糾紛關懷小組」，希望醫院在發生醫療糾紛後，能迅速啟動關懷小組團隊，在院內邀集相關人員進行爭點分析，關懷與支持當事醫事人員，並主動邀請病人與家屬舉行全方位關懷調解會議，透過雙向的傾聽、說明、安撫、關懷與協助，調解紛爭，讓雙方當事人安心，維持和諧的醫病關係。
本文於2017年9月15日刊登於獨立評論@天下
〈坐下來，好好談--醫療糾紛可以不再是兩敗俱傷的官司〉
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