Prof. Griffith開講(3)--醫院董事會的治理功能

我覺得台灣的醫管與美國的醫管有一點相當不同的地方，在於美國很重視Goverance(治理)的功能，台灣的醫管較少談到這部分。Goverance主要包括The Governing Board及The Executive Office，以台灣的醫院體制來看，應該可以翻譯成「董事會」及「院長室」，雖然對台灣及美國的醫院來說，這兩個單位都是分別位於機構組織的最頂端(著名的組織理論學者Mintzberg用「策略頂端」strategic apex來描述)，但是美國及台灣在這兩個組成上的概念及實務是有很根本性的差別，最主要的不同，在於美國的醫院大多是開放型的醫院，醫師在社區執業，專科醫師如果有病人需要住院檢查或治療，再將病人轉入與他/她有合作關係的醫院，由該醫師到院為病人進行處置，醫院則提供設施及相關的照護人員協助醫師診療及照顧病人。相對於美國的情形，台灣的醫院是封閉型的醫院，醫院裡有自己的醫師群，在社區執業的醫師的病人若需住院檢查或治療，則將病人轉給在醫院服務的醫師診療。(不過近年來美國的封閉型醫院似乎也有增加，像密西根州Henry Ford Health System的醫師是領醫院薪資，在系統內的醫院服務；有一類的HMOs叫做staff-model HMO，他們的醫師也是受雇在體系內的醫院服務)

台灣傳統上傾向上醫院的院長是由醫師擔任，因為有醫師身份的院長比較能夠有效領導院內的醫師。在美國醫院的行政最高主管--執行長大多是由具有醫務管理及行政背景的非醫師人士擔任，職責在管理設施，領導人員(基本上不包含醫師)及規劃及執行經營與發展計畫。這樣的醫院設計執行長室偏重行政功能，欠缺醫療的專業。因此董事會必須扮演整合醫療與行政的功能。而在台灣的醫院，院長便能扮演整合行政與醫療的角色，因此院長室的功能比較廣，董事會的角色相對就沒有那麼吃重。有這樣的背景瞭解，來看美國醫院或醫療系統的董事會與執行長室職責就比較能夠理解。

「董事會」(The Governing Board)，應該也可以翻譯成「治理機構的會議」。Prof. Griffith指出，董事會的根本目的就是要對機構的擁有人(owners)負責，盡最大的能力有效去確認並實踐機構擁有人的願望。(The basic purpose of the governing board is to be accountable to the owners and to identify and carry out their wishes as effectively as possible.)美國大部分的醫院都是社區的非營利醫院，對這些醫院來說，醫院所服務的社區當中的居民就是醫院的擁有人。

董事會的運作在設計上要把握到一個重要的原則，就是結合眾董事的經驗、才識與智慧，共同為機構做出最有幫助的決策，個別的董事則不具有特別的決策權或對機構的影響力。這裡可以再細分兩方面來談，一個是董事會決策的憑準是審慎(prudence)與合理(reasonableness)，董事會的所有決定不可能完全都對，但必須是所有董事所能共同達成最周詳的決策；另一個原則是董事不可藉由自己的身份向機構取得不公平的好處，也要避免有人(特別是董事自己或親朋)從機構獲得不當的利益。總之，董事會必須做到慎重(prudence)、讓人信賴(trust)及使機構得到完善的管理(control)。

Griffith從三種角度談董事會的功能，最主要的是管理的功能，另外兩個是資源分配及資源貢獻的功能。(美國)醫院董事會的管理功能包括以下幾項：

1. 聘任執行長(院長)

甲、 與執行長維持有效的互動關係

乙、 訂定明確的執行長權責及評估執行長的績效

丙、 獎勵成就

2. 訂定及修訂醫院的使命及願景

3. 審核機構的遠程計畫及年度預算

4. 確保機構的醫療照護品質

甲、 審核醫師章程

乙、 任命各級醫師主管

丙、 審核醫師招募及發展計畫

丁、 根據醫師規章，審核個別醫師的服務申請

戊、 審核與外界醫師團體合作的契約

5. 根據機構的計畫及預算督評機構的績效

甲、 平時的績效監測資料考評

乙、 接受外部機構的稽核報告(評鑑、財務稽核等)

丙、 評核機構內部運作合乎規章及法律

Griffith教授提到聘任新的院長是董事會的重擔，最好的方法就是減少要進行聘任院長的頻率，即雙方建立及維持長期良好的互動關係，他提到幾點建議：

1. 董事會及院長對院長的合約與職責內容都要互相充分瞭解

2. 董事會與院長對醫院的短期(年度)目標與期望要有共識，並在年度結束時一起檢討進展

3. 給院長合理的敘薪及獎勵制度

資源貢獻的功能方面，董事會成員可以貢獻她/他們的專業能力、金錢、人際關係，或運作正當的權力，幫助機構的經營與發展。但是要避免利益衝突(conflict of interest)或圖利自己，最有效的方法就是要將各種可能的利益衝突關係加以透明化並公開討論，在此前提下讓董事會能做出對機構整體最有利的決策。另外，美國現在也有醫院在正式的董事會之外設置榮譽董事會，目的在募款。

最後有人主張董事會也有資源分配的功能，不過Griffith教授認為這個功能並非董事會的主要角色，因為董事成員的責任是要幫助機構成功，以滿足社區的需要，並非在董事會中代表各個利益團體發言。不過醫院董事成員大多來自中上階層的企業或醫療專業人士，的確有可能忽略中低階層社區民眾的需要，彌補這個缺失的方法是在董事會中不斷確認機構的使命及價值觀，一再強調關懷及服事弱小者的好撒瑪利亞人的精神，同時董事會也要謹慎注意機構內外是否有不滿的聲音，並及時回應反省。

Griffith也提到，董事會要重視及監督本身的績效，透過有效方式教育董事成員(特別是新董事)，訂定每季的議程要項及行事曆，才不會遺漏重要決策，必要時設置各種常置委員會(如財務、稽核、人資等)，由董事成員定期召集相關主管針對重要議題進行研討及擬定計畫。最後，董事會可以藉由平衡計分卡的建構及實施，瞭解機構及本身的績效與表現。

生命末期的倫理問題

最近衛生署楊志良署長在一個推廣安寧療護意願卡的宣導場合表示，癌末病人電擊、插管，是浪費生命和醫療資源。此話一出，引起一些人批評，但也有人給予贊同。不管贊成與否，這是一個非常值得讓社會大眾一起討論的議題。

這禮拜我剛好讀了由Tilda Shalof撰著、栗筱雯翻譯，大塊文化出版的《加護病房－生．死．病．苦—資深護士的真情紀事》，書中多處深刻地描述到對於重症末期病人的急救時，醫師、護理人員、家屬與病人之間情感與理智的糾結拉扯。此外，作者也從臨床護理人員的角度，沉重地思考有限的醫療資源(如可供移植的器官)是否應該優先給預期結果較好的病人。不幸的是，這些問題是很不容易有明確答案的。

以前我在密西根大學上醫務倫理及長期照護的政策與行政這兩門課時，都討論到生命末期的相關倫理問題(End-of- Life Ethics)，包括末期的醫療處置方式與決定、安樂死、協助自殺(assisted suicide)及醫療照護資源分配的問題等，這些都是醫療及臨床照護人員、病人、家屬及機構行政管理人員實際上會面對的課題，而且這些問題其實都有互相關連性。

我覺得這些議題的關鍵點可以簡單用下面的圖來瞭解。首先是疾病或症狀，絕症末期(terminal illness)是指目前醫療上公認病人的疾病或狀況無法維持超過6個月的生命，這種情形的爭議性最小；再來是絕症但非末期，如植物人狀態(如幾年前王曉名的事件，雙親已年長，擔心未來無人照顧，爭取讓王曉名安樂死)、未到末期的愛滋病等；爭議性最大的是非絕症的情況，雖然生理上的問題尚未達末期，可是病痛已經將病人的心理折磨到喪失活的意願。密西根州十幾年前就有一位Dr. Jack Kevorkian (他是密西根大學醫學院的校友)曾經用其所研發出來的一套裝置，協助好幾位這種情形的病人自殺，引起很大的爭議，這位”Dr. of Death”最後被判刑入監服役，但是他堅持認為自己不是在殘害生命，而是幫助病人解脫痛苦。儘管有人對這種情況給予同情，但很顯然這在目前的法律及主流倫理原則下仍然是不能被接受的行為。

對於絕症但非末期的狀況，是否可以在尊重病人意願的前提下予以安樂死，就存在很大的模糊空間，有些國家如荷蘭、英國、加拿大、紐西蘭及美國的奧瑞崗州已通過安樂死或尊嚴死的法律，但大部分的國家仍然未有定論。我們在上課時也討論到用法律去對安樂死加以規範(不管是予以禁止或合法化)是否為適當的做法，雖然有部分醫界人士認為將安樂死加以法制化對臨床人員是一種保障，也提供很明確地準則讓臨床醫療人員在為與不為之間有所依循，但部分醫界人士認為要用有限的法條去處理各種複雜的生死情境是不可能的任務，一但法制化後問題可能更大，使得原本單純、自然的情形演變得更複雜，更難處理，耗費更龐大的社會資源。這些人士主張應該讓主導權回歸病人自主權、醫療專業及倫理，視個案狀況去做判斷，而不是用法律去規範。

第二項問題的爭議點是當事人是否能或曾對其生命末期的處置或照護方式表達明確的意向，如果有，通常不會有爭議，醫療實務及法律上基本上都是以尊重當事人意願及選擇為前提。在美國可以(但各州的做法不完全相同)透過「預先指示」(advanced directive)，包括預立遺囑(living will)或指定代理人等方式去避免爭議。但許多問題實際上還是在於當事人已喪失意志表達能力且未預先表明，這時若近親對於處置方式有不同的意見，就會很棘手，醫療人員被夾在中間進退兩難，像美國2005年發生的Terry Shiavo的事件甚至必須由聯邦最高法院裁決，整個過程變成全美國對拔除當事人維持生命的餵食管贊成與反對雙方的大角力，但其實最後的結果是所有參與者都受傷累累。

雖然大部分的人都知道當事人對自己生命末期的醫療照護處置方式的意向很重要，而且最好是趁自己還有清楚的意識可以做明確的表達時先告訴親人，或預立遺囑、或在有法律效力的文件上指定意向的代言人，但是有這樣做的人還是少部分。

有一本書在探討這些問題時，提到醫院或照護機構應該有經過訓練的人員(主治醫師應該是最適當的人選，不過醫師通常不太願意主動與病人討論這些問題)在適當的時機，在有家屬或重要第三者在場的場合下，與病人或個案坦誠討論這個問題，詢問他們的意向，並在病歷或重要記錄文件(如DNR，放棄急救同意書)上登錄，並由當事人簽名(當然，相同重要的是病人也有不或暫時不表達任何意向的權利)。如果醫院或照護機構能做相關的努力，對於減少相關的爭議將有很大的貢獻，並有助於與家屬取得共識，依照病人的意願做最及時及恰當的處置。

儘管如此，模糊的情況還是不可能完全消失，醫院或照護機構仍然需要有一些原則幫助臨床人員在當事人意向模糊不清或有爭執的個案上，盡可能做妥當的處理。

即使病人的意向很清楚，家屬也同意不採取人為的積極醫療處置，但事後家屬經常會有罪惡感或感情上不捨的情緒，有時候這些情緒會轉向變成對機構及臨床照護人員的不諒解。臨床人員及社工必須對此有敏感度，及時提供必要的情緒支持與安慰輔導，幫助家屬坦然及以平靜的心接受。同樣地，臨床人員及社工在參與這樣的處理及輔導過程中，也有情緒上調整的需要，機構則有責任給予她/他們最大的支持與鼓勵。若有同仁覺得無法承受或執行病人或個案的意向的處置方式，機構也應該予以尊重。

醫院及照護機構還有一項相關的任務，就是要盡力去教育社會大眾，讓更多人瞭解這些生命末期的倫理課題，鼓勵大眾慎重思考，決定並表達自己的意向。此外，醫院及照護機構還能夠在預防或保健教育上著力，減少會導致相關情況及結果的事件，如中風、腦外傷的發生。

可能除了陽光及空氣之外，其它任何資源都是有限的，因此都有分配(rationing)的必要及所衍生的問題，醫療及照護資源更是不例外，只不過在長期照護方面這個問題似乎更加突顯。急性醫療的主要功能及目的在於治癒、復原病人的健康，或維持其正常的生活或工作能力；而長期照護由於其個案本身的生理機能能夠恢復的程度就很有限，甚至大多數的情況是即使用心提供照護，仍然無法遏止其功能或健康的退化。因此相較之下，似乎長期照護的成本效益要比急性醫療來得低。

不過目前長照所使用的資源，還是遠比急性醫療少很多。美國為年長者提供的全民健保Medicare總費用的一半是用在病人死亡前60天的急性醫療上面，這表示Medicare一半的資源是用在無法救治的年長者。因此有人提議在可見日益高齡化的未來，未確保有限的醫療資源能用在最有效益的地方，當人超過一定的年齡(如90歲)之後，應該就不需要再施以人工維生措施 。

這樣的想法在目前仍屬非主流的思想，且受到很多的批評，主要是用年齡來限制醫療資源的分配有正當性嗎？如果正當，那要設定在幾歲才合理？這個問題適合用法律或強制的規定去執行嗎？還是應該尊重每個人的自主選擇及決定？

儘管覺得這樣的提議有很多的不適當，不過我很欽佩將此想法提出來的勇氣，我也相信這個議題會越來越引起注意，更被廣為思考及討論，這是一個高齡化社會終究要面對的嚴肅課題。

【白衣天使的邀約】 請來，花蓮並不遠

門諾醫院需要更多專業與愛心齊備的白衣天使的加入，請您幫我們推薦熟識的護理朋友選擇門諾成為實踐理想的場域。若有任何問題垂詢，歡迎與我聯絡。以下轉錄一篇門諾醫院護理部鄭金鳳主任的文章，與您分享。

文／鄭金鳳（門諾醫院護理部主任）


每年5月12日是護士節，今年正式更名為護師節，無論護士節或是護師節，這個期間也是臨床護理人力最短缺的時候，因為「舊人已去，新人未來。」

前陣子到某護理學校進行召募，看到那麼多的護理生力軍感到非常的振奮，但一問之下，有90%以上同學表示將以升學為優先考量；不少的學生計畫若沒能順利升學，則會選擇到補習班補習，準備明年再考，這樣的選擇令我感到驚訝與惋惜。

我常將護理的學習比喻為駕駛訓練的過程，無論是課室訓練或臨床實習，就好像在駕訓班，學員只要背熟交通規則，依著教練的指示控制方向盤及操作進退檔，就可以在固定的場域進退自如，一旦取得駕照後，除非車子開出教練場，有實際的駕駛經驗，否則他（她）們縱使擁有駕駛資格，永遠也無法經歷開車的成就感，更遑論有機會欣賞沿途的風光了。

自從全民健保實施、科技的進步，也使得過去無法治療的疾病可以接受治療，隨之影響的，是住院病患疾病嚴重度增加、護理照護工作變得複雜，這些因素常使得護理人力趕不上實際的需要。

另外，造成臨床護理人力短缺的因素，個人認為與女性多重角色有關。不少女性在結婚或生育後，就選擇退出職場，這些都是護理人力流失的內外在因素。

改善護理執業環境是個大又複雜的議題，但生力軍的加入是絕不可少的，專業品質才能夠不斷延續精進。

不可諱言的，新進人員要進入職場適應環境是不容易的，但我們非常願意陪伴每一位新手上路，就像教練場的道路駕駛一樣，路上的景況雖然千變萬化，甚至有障礙物，但這裡有一群忠心又經驗豐富的學姐，等著帶領你（妳）領略護理之甘苦。

早期，薄柔纜院長為呼應醫療人員來到東部地區，說了一句撼動人心的話：「美國很近，花蓮很遠。」如今，在這裡也要呼籲，其實花蓮並不遠，這裡護理的專業性、多元性是與全台接軌的，護理部每年至少都會接待1~2個國際護理團體，辦理各樣研習課程並申請教育積分，這是一個有愛、有成長的地方，雖不敢說是一個理想境界，但要拉近理想與現實的距離，需要更多人的參與加入。請來，花蓮並不遠！

轉載自門諾電子月報http://www.mch.org.tw/public/publication_ebook01_data.aspx?idnum=1127

被政治緊錮的台灣健保與醫療

最近看到一本過期的非凡新聞周刊(207期)，主題在探討健保的問題，其中有一篇台大衛生管理研究所教授，也是現任全民健保費用協定委員會主委楊銘欽的採訪，他提到台灣健保改革必須讓「健保與政治脫鉤」。這句話從另一個方面理解，應該可以說目前健保主要的問題，是受到太多政治干預。

上禮拜六我聽到台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授演講「中國醫療的近況」，他以親身的觀察比較說出：中國的醫療體制是極端的市場主義，台灣則是極端的社會主義。

我沒去過中國，沒有第一手的接觸經驗，對該國的醫療無法有任何評論。不過對於上述兩位專家對台灣健保與醫療的見解，我則是非常贊同。我們也可以從最近發生的幾件事情來映證他們的說法。

第一件事是前一陣子健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。不料有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大，從不收掛號費到450元都有，於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費，導致民眾就醫權益受損。甚至，立法院社福及衛環委員會5月12日決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣150元為原則。雖然衛署表示尊重立院決議，將於7月1日實施掛號費上限，不過衛生署副署長陳再晉也表示，因掛號費為行政管理費，衛署只能透過行政指導，無法可罰。衛生署長更妙，表示：掛號費是一個競爭機制，但他贊成訂上限。

不知道是不是受到立法院的影響，監察院最近也去函給各縣市衛生局，要求衛生局說明對轄區內醫院的非健保給付的服務項目與收費的管理機制。

另外，監察院在兩個禮拜前提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量，並要求衛生署在兩個月內改進此現象。

關於這點，聯合報5月30日的社論分析得很中肯：

「監委提出的合理門診量問題，十分合理。一位醫師一診三個小時，即使只看三十個病患，每位病患平均也僅能分配到六分鐘，並不足以充分了解病患的病痛及其他身心困擾，說明給予檢查和治療的作用與副作用，並進行必要的衛教措施；但在目前，不少醫師的門診一診要看上百病患，每位病患平均分配不到兩分鐘，看診過程之倉促或草率可想而知，更別提少數名醫一診病患往往多達好幾百人，上午的門診常需看到下午甚至晚上，最後累壞的是醫師。

診視一個病患到底需要多少時間，因人因病而異。雖然有人指出，醫療品質之良窳未必與診察時間長短成正比；但醫界都知道，診療時間太短，無法確實建立醫病關係，可能導致病患對醫師的信心不足，為求心安而不斷另找醫師求診，因而形成嚴重的醫療資源浪費；而問診時間過短，醫師的錯誤率也難免隨之增加，會更令病患無法相信醫師。前衛生署長李明亮即曾指出：國內醫師每次門診，至少要在病人身上花上十分鐘，才能與病人做好雙向溝通，傾聽病患詳述病情，診斷病灶。也因此，醫界有人認為，超量看診是違反醫學倫理的行為。

平心而論，多數醫院與醫師拚了命衝高門診看診量，其來有自，而全民健保的給付制度正是禍首。健保現已是絕大多數醫療院所收入的主要來源，不幸的是，健保支付的診察費微薄，而且自始即採論量計酬原則，並採齊頭式給付；為了維持既有的收入，醫院和醫師不得不以量制價，不斷設法增多看診病患，加快看診速度，遂使醫師花在每位病患身上的時間越來越短。為了抑制醫療院所門診量急遽擴張，健保局後來推出了合理門診量措施，就是期望藉遞減式門診診察費，逼使醫師減少門診量；唯這項措施到目前仍只是健保局節流的手段之一，對減少醫師看診病人數、提高醫療品質沒有絲毫助益。因為對醫院管理者而言，賺得少總比不賺好；再者，國內現行的轉診制度，病患上大醫院或小診所就醫不過是五十元或一百元的差別，誰會介意這樣的價差而放棄上大醫院的權益？於是，許多大醫院人滿為患、一床難求，多數診所卻門可羅雀，形成嚴重的醫療資源分配不均。」

我個人其實不主張收取高掛號費，也不希望醫師一診看太多病人。可是我對這些政府機關處理這些問題的方式與切入點不太能夠認同。不僅這些手法過於粗糙，不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則，更不像是一個深入了解問題，有學理根據的解決之道，反而比較凸顯政治強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。

這些立法委員與監察委員只看到表面的問題，卻不去探究現象的本質與原因，以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道，醫療體系是個活的運作體，裡面有許多因素會互相影響，改變其中一個因素，勢必牽連到其他的運作。比如，在其他條件不變的情況下，管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加，導致門診量的提高；這時若限制門診量，可以想見的結果是病人等候就醫時間變長，這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了，輿論不免又來責怪醫界一番，然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求，只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，這個問題演變成另一個問題，難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。

我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作，必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節；可是若走到另一個極端，任何事情都由政府規定，那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說，看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡，這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時，過度偏向政府管制。短期來看，政府干預的效果好像可以立竿見影，去保障民眾的醫療權益，但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。

面對掛號費的問題，我主張醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢，但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意)，而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生署進行相關的研究調查。據我的觀察，許多公立醫療院所不收掛號費，或收很低的掛號費，這些公立醫療院所也相當普及；民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費，但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費，因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。

至於門診量的問題，我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人，而是要去關心及要求醫療品質，並責成衛生署深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診，以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關，才是政府在醫療上面真正的職責所在。

期待關心台灣醫療的立法委員、監察委員及行政官員，減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫，掌握問題的核心，再採取合理有效的政策措施，才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。