2017年5月21日 星期日

生命徵象—重症照護的故事

最近從門諾醫院圖書館看到《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》這本書[1],英文書名是”Vital Signs: Stories from Intensive Care”,中譯應該是「生命徵象重症照護的故事」。我覺得對所有關心重症醫療照護的人來說,這是一本難得的通俗但深入的好書。

此書作者肯‧修曼醫師(Ken Hillman)是澳洲第一位獲得加護醫學專業資格的重症專科醫師,目前是澳洲南威爾斯大學的重症醫學教授,也是臨床加護醫學教科書的共同作者。他除了投入臨床重症治療照護之外,也致力於倡導急性醫院的善終照護,並且是緊急醫療救護團隊(Emergency Medical Team, EMT)制度的國際知名專家。

書中提到,約有三分之一的美國人過世前都會被送到加護病房。我相信在有全民健保的台灣,比例可能更高。對於這個大多數人都必須走上一遭的神秘空間,我們實在有必要好好的認識。不過這本書所描述和討論的議題,其實不侷限在加護病房,而是觸及許多的臨床面向與運作,很值得醫療工作者和每一位有可能使用到醫療照護的民眾一讀。

這本書的每一章都從至少一個真實的急重症案例故事開始講起,每個故事都是作者曾直接接觸的臨床案例,在作者真情流露的描寫下,呈現出生動、有血有肉的面貌。

藉由這些故事,作者切入急重症醫療照護的廣泛議題,道出許多不為外人知的真相與情景,以及背後的努力、成果、辛苦、傷痛、感動、無奈、疑惑和盼望。雖然作者提到的許多問題並沒有明確的答案,但是他勇於坦露重症醫療與醫療體系的貢獻與缺陷,反而可以讓我們以更中肯、平實的角度去了解其中的運作,不至於對醫療產生不切實際的過度期待。

加護病房:人類版的「大象墳場」?

加護病房是現代醫療最具代表性的一環,也被視為重症病人最後希望所在。然而作者告訴我們,加護病房原來是用在病情反覆不定時,短暫期間內設法維持病人的生命,幫助其度過危險期。理論上病人待在加護病房的平均時間,應該只有幾天而已,可是現在加護病房(以及呼吸照護病房)裡住幾個禮拜、甚至幾個月的病人卻相當常見。加護病房成為許多康復無望病人度過人生最後階段的地方;甚至在許多病例中,加護醫療已經變成為了維持生命而維持生命,不管這些治療有沒有效,只是無目標地延長生命,不僅帶給病人許多無意義的折磨和家屬精神與經濟上的壓力,也造成國家社會極大的財務負擔。

加護病房為何成為人類版的「大象墳場[2]」?作者認為有幾個因素。首先,醫療父權的式微,讓醫師主導臨床決策的專制作風大大減少,但是對許多在加護病房的重症病人來說,臨床決策的空間便由家屬來填補,醫師只是提供意見,由家屬替病人做決定。家屬總是心存一線希望,想看到重病親人能被治好,並且受到一些成功救治重症病人的新聞報導激勵,家屬通常會要求醫療團隊採取積極醫療措施。已開發國家又多已經有公辦或商業健康保險機制,大大減少病家所要承擔的醫療費用,更加為積極治療推波助瀾。

剛好現代醫學又已經發展出眾多維生儀器與技術,可以提供重症病人各種積極侵入型醫療照護,並經媒體廣為宣傳,幾乎變成無所不能的救治利器,給民眾深不可破的印象[3]。加上醫療本身並沒有絕對的事,病情任何一種變化情況都有可能,除非病人到達可以宣告死亡的地步,否則醫師都無法肯定處置結果百分之百會怎樣。因此只要家屬想試試看,即使醫師認為搶救或治療下去的勝算極小,也只能順應家屬的決定。如果醫師再考慮法律上不照病家意見處置而被告的風險,大概就沒有其他的選擇了。

還有,現代醫院內醫療分科很細,專科主治醫師與照會醫師只看自己專業領域的部分,看不到病人的全貌,每個醫師為重症病人所做的評估大多是片斷的,很少去關切接受治療後病人整體的可能結果,比如最後的存活機會如何?病人治療後的生活品質又如何?治療的有效或無效,當然就不是考量的重點。於是,醫師和病家所討論與關切的,都是醫療「可以」做些甚麼,而不是「應該」做些甚麼。

作者感慨的說,在無效醫療的問題上,如果醫療作風可以專制一點,事情可能會比較容易處理。作者問到一個倫理議題:在強調病家醫療決策權的時代,如果專業醫療人員相信自己被迫施行的是無效治療時,他們有甚麼權利?在我們被迫分攤愈來愈多的資源給加護病房的垂死病人時,這個社會又擁有甚麼權利?(p.174)

「心肺復甦術」的迷思

這本書有一章很深入淺出的介紹「心肺復甦術」(俗稱CPR),也告訴我們有關心肺復甦術的迷思。心肺復甦術是用於搶救沒有呼吸或心跳的傷病患的緊急措施,目的要恢復傷病患這兩種最重要生命徵象。一般民眾即使沒有親眼看過別人實施這類的急救措施,也在電視劇或電影中看過類似的場景。經過推廣,現在也有不少民眾學過簡單的CPR,以期在必要情況時助人一臂之力,挽救寶貴的生命。

心肺復甦術最能夠代表現代醫療的措施之一,今天看到的的急救步驟是經過半世紀以上的發展演進。二戰之前就有相關的急救方法,有些從今天來看,其實是無效的,因為忽略掉維持呼吸道的通暢這個關鍵步驟。過去有一陣子的CPR包括口對口人工呼吸,現在已經不必做,而將重點放在維持呼吸道順暢和心臟按壓,以及心臟電擊。

在醫院內,經常會聽到「333」、「999」或「Code Blue」的廣播代號,隨即就會有一群醫護人員往廣播所指的地點衝過去,馬上慌而不亂地為失去心跳的病患執行CPR,然後迅速將病人送進加護病房繼續救治或觀察。

不過根據統計,在醫院內接受CPR的病患,只有15%能活著離開醫院。在醫院外的,發生心跳停止後得到CPR之後,約只有1%的人最後活著離開醫院(p.64)。事實上,這些離開醫院的病患最後情況到底好或不好,很少人曾去了解。作者說:「其實心肺復甦術通常扮演的是『臨終儀式』的角色--用來讓人覺得現代醫學的確是竭盡所有可能,不斷努力以求延續患者生命。」(p.64)

在醫院內最常執行CPR的地方,除急診之外,就是一般病房。因為病患在一般病房比在加護病房更容易遭受疏忽(p.55)。醫院中很多心跳停止的病例,其實都可經由適當的早期偵測及反應系統,有效地加以預防(p.69)。如果能夠及早偵測,及時介入,病人便不需要CPR。如果一家醫院CPR的執行率很高,通常表示此家醫院系統上出了嚴重問題。

作者指出一個諷刺的現象,就是加護病房大多盡力為餘日無多的老人家進行治療的工作日益增加,過程中用上各種複雜的機器和大量的藥物,然而較年輕的病人,卻因為一些應該可以避免的原因,死在一般病房(p.55)

從字裡行間可以感受到,作者身為一位急重症的專家,對CPR有很複雜的情結。CPR當然發揮了及時救人的效果,但是卻也將許多本來可以自然死亡的垂死人士變成重症病人,將之送入「醫療的輸送帶」,陸續在急診、加護病房裡延長生命。

尊敬人體的奧妙

這本書提供了很豐富的醫學知識,作者藉由許多臨床重症案例,告訴我們人體中的主要器官腦、心臟、肺臟、腸道、肌肉的重要功能,並描述當這些組織受到嚴重損傷時,重症醫療的考量與處理方式,以及對病人的意義,並對這些臨床醫學的發展提出深切且中肯的反省與評價。

對於人體的巧妙,作者有不少獨到的見解與描述方式。比如,通常我們認為食物是吃進體內(肚子裡),但是作者說腸道內容物其實算是位於體外,容納這些東西的是一條長型管道,從口腔直通肛門。腸道的襯裡就像是體內的皮膚,把進入腸道的食物、水、分泌物以及細菌隔絕在外,僅將分解過的養分與水分加以吸收,透過血液供應到體內的各個部位。他也說到:「我們的肛門實在了不起,它能夠感覺得到即將排放出來的是固體、液體,還是氣體。單是了解這項事實,就讓我對這片守衛最後一段腸道的小小肌肉閥門,產生一番全新的敬意。」

香菸社會的可悲

從事臨床重症醫療多年,作者對於香菸對人體的殘害有非常深刻的了解。加護病房裡三分之一的病症是吸菸所造成的。但是無奈的是,為何人類社會無法根除這個世界上危害健康與公共衛生程度最大的禍害?全世界有多少科學家和臨床工作者投入不可計量的資源去研發藥物和醫療技術,就是為了要治療癌症和心血管與呼吸道疾病,可是另一方面我們還是容許讓香菸一天又一天地讓許許多多人致癌以及破壞心血管系統,實在非常諷刺。要根除香菸的危害,並不需要特別的技術,只要戒菸即可,所帶來的健康效益,絕對遠勝過人類史上最偉大的醫學發明或醫療技術,可是因為抽菸引發的症狀在診斷與治療一點都不難(最好的方法就是戒菸),對醫療人員反而沒有專業成就感;而要說服病人戒菸卻太過艱鉅,失敗率奇高,絕大多數臨床醫師連提都不想去提。

重症醫療的倫理難題

這本書講出了許多醫師在臨床實際上所遇到的道德兩難。比如前述的醫師應該要尊重病家的自主權,還是專制權威一點?此外,世界醫師協會1948年日內瓦會議所通過的醫師誓詞同時提到「病人的健康應為我的首要的顧念」和「我的同業應視為我的手足」,當自己知道另一位醫師的精神狀態有可能誤診或無法正常執行醫療工作時,是應該舉發,還是掩護他?

目前醫療倫理有四大原則,包括「行善」、「不傷害」、「尊重病人自主」和「醫療資源公平分配」。但作者認為這些原則對臨床決策並沒有實質的幫助,一位醫師不可能將四項原則同時運用到數百種的臨床決策上。比如若老邁的重症病人請醫師幫他撤除維生設備(如呼吸器),站在「行善」與「尊重病人自主」,醫師應該替他完成心願,但若根據「不傷害」,則不宜執行導致其死亡的行為。

「尊重病人自主」對重症醫療並沒有多大意義,因為許多重症病人沒有意識可以自己決定,必須由家屬或委任的醫療決策代理人決定。但是這些人是否能夠完全清楚病人的意願和選擇,是一個大問題,因為醫療有極大的不確定性,我們不可能將臨床上每一個情況的「可能性」與「例外性」通通考慮到,病人更不可能預先知道,也就無法將所有可能性都清楚交由別人替他決定。

還有,「尊重病人自主」和「醫療資源公平分配」時常有衝突存在。比如,如果病家執意要為病人執行無效醫療,醫師是要尊重病家的決定,還是拒絕,將醫療資源留給更需要的病人?因此作者提出一個相當敏感卻很迫切的呼籲:「我們的社會需要公開且坦誠的就哪些需求有其必要性展開辯論。沒有人可以再閃躲這些尷尬煩人的費用問題,我們明知在某些狀況下,根本做什麼都是無濟於事,卻仍舊一直把錢花在越來越昂貴的維生治療上。在個人的抉擇和社會所能提供的限度之間,一定得找出能夠解決問題的共識來。(p.174-175)

另一個台灣之光?無效醫療

這本書在的172頁特別提到「台灣的法律禁止撤除任何患者的治療,而且對於犯下這種違法行為的醫生還訂有嚴厲的罰則。台灣是擁有最多加護病床數的國家之一,不但造成病人及家屬難以言喻的痛苦,更消耗社會國家龐大的成本。」這是國際上一面倒對台灣醫療制度表示稱讚之外,少數卻真實的批判。還好這幾年國內已經「實施安寧緩和條例」,並通過「病人自主權利法」,對於末期病人不施予侵入型醫療或撤除維生設施,避免無效醫療和病人的痛苦,提供了法律的基礎。不過在加護病房的依賴程度,台灣仍然赫赫有名。

台灣加護病房的密度明顯比其他國家高。根據天下雜誌2014年報導[4],台灣加護病床密度居世界第一。每十萬人口的加護病床數逼近31床,比第二名的德國多6.3床,更是美國的1.5倍,日本的近7倍。2006年,台灣長期依賴呼吸器(連續使用呼吸器超過21天)的人數盛行率,約是美國的5.8倍。

天下雜誌透過問卷調查,去推估國內加護病房整體發生無效醫療的頻率,可能介於17%到20%之間,即加護病房大約每五到六人,可能就有一人接受臨終前無效醫療。並從健保資料庫推估,2012年臨終前最後一次住院住在加護病房的四萬兩千多個病患人次中,約兩萬兩千人次(53)接受臨終前無效醫療。加護病房臨終前無效醫療總花費,約佔加護病房醫療支出的16.6%,卻佔臨終最後一次住院、有申報使用加護病房者八成的醫療支出,達35.8億元。

打造「化零為整」的醫療模式

作者在這本書還提到一項對醫療模式的觀察與反省,認為現行的醫療鼓勵個別的專精,卻忽略整體的卓越。分科愈來愈細,技術愈鑽愈深,醫術精湛的專科醫師名利雙收,可是不同科與不同醫師之間大多各做各的,未能形成一個整體行動協調一致的醫療系統。

作者認為建立在個別的醫病關係上的舊醫療文化,主要是可以讓醫師得到直接的滿足感。如果要改變成以團隊和系統來照護病人,這份滿足感會明顯稀釋掉,因為臨床成就是團隊、而非由個人所獨創及獨享。

醫學上的分科制度,對病人照護是福也是禍。這套制度曾促使醫療的突飛猛進,可是當人口快速老化,大多數病人不再是單一,而是多重病症時,過於講究專業領域和分工的分科制度就很難運作,也不是病人最有利的醫療照護方式。理想上以病人為中心的照護方式,應該要因應病人的病情需要,由全科醫師或由不同科專業人員組成的團隊共同照護。

這個發展方向對台灣來說,挑戰應該很大,但是卻無法迴避。台灣民眾擁有100%的就醫選擇權,而且信任專科醫師和名醫,普遍沒有家庭醫師或全科醫師的認知,要建立相關的觀念與行為,仍有一段很長的路要走。

不過,我們也看到愈來愈多以病人為中心、跨醫療領域或跨科整合的努力與成果。像是老年醫學科、重症醫療照護、疼痛症和治療、安寧療護、癌症共同照護、整合醫療照護病房、高齡病房等。可惜的是,全民健保對於這些整合式的醫療照護多半沒有相對應的給付,仍以傳統分科的方式給付。如果整合醫療對於病人的結果更有效益,值得以更高的給付給予鼓勵和引導。問題在於,書中也提到,醫師或團隊診療與照護的結果很難客觀衡量。

醫療似乎已經到達一個轉折點,舊典範已經出現愈來愈多無法解決的問題與困境。但是何時能夠完成此次的醫學革命,過度至醫療新典範,我們並不知道。不過可以確定的是,這並非單純是醫學界的觀念變革而已,還深深牽涉到政治/政策、經濟、社會價值觀的轉變,絕對要比物理或生物學的理論典範轉換要來得複雜、困難許多。但是我們衷心希望人類不要付出太多痛苦的代價,才能邁向另一個更理想的、以人為本的醫療時代。




[1]肯‧修曼(Ken Hillman)著,陳志民譯,2011年,《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》,三采文化。
[2]非洲有傳說大象知道自己即將死去,便會離開象群,去到一個特殊的地方等死。由於現代人大多在加護病房死亡,因此作者用「大象墳場」來比喻人類的加護病房。
[3]台灣民眾普遍對於葉克膜的錯誤認知就是最明顯的例子,以為裝上葉克膜,病人就一定有救。
[4] 黃惠玲,20141111日,〈台灣臨終前「無效醫療」,來自家屬不放手〉,天下雜誌。http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5062447

2017年1月15日 星期日

別讓過度醫療延長痛苦──安樂死、安寧照護與自然衰老

「安樂死」的呼聲

前籃球國手、教練和著名的體育主播傅達仁先生最近上書蔡英文總統,陳情希望政府能夠通過安樂死法案,以減免老病所帶來的痛苦,以及對家人和社會造成的負擔。他的陳情全文[1]如下:

「一、安樂死資深媒體人傅達仁特為全民請命,仿效歐美先進國家,通過「安樂死」法案,以因應高齡社會配套長照政策所造成國家資源之浪費,及老人及其家人之痛苦。
二、達仁現年84歲,奉獻台灣一甲子,曾是籃球國手,代表台灣榮獲亞運銀牌,並任國家教練;榮獲廣播和電視金鐘獎,轉播少棒、青少棒,青棒「三冠王」;直到現在,主播七屆奧運,大小比賽萬餘場,留下難忘的台灣光榮的聲音。現已年老多病,懇請總統恩准,達仁以身為例,做「安樂死」合法之首例。」

根據新聞報導,傅達仁先生今年起遭遇一連串病痛,開了6次刀,進出醫院十多次,將胃切除一半,又將膽囊摘除,導致消化功能降低,4個月內體重從74公斤暴瘦到62公斤,使得身高180公分的他無法負荷。加上大腸也檢查出息肉,可能是惡性腫瘤,還有攝護腺腫大,卻因太瘦不適合進行手術。

他難過表示「病了之後,坐也不是,躺也不是,站也不是,前後依靠自己跟健保資源花了大概上百萬元,而且都是找名醫診治,不過膽管阻塞無法開刀,因為不斷發燒,只能裝支架,還有不斷打消炎藥、抗生素,每天都感覺很痛苦[2]。」

然而他這麼做不僅是因為自己遭受病痛的折磨而已,也有感於現在台灣超過75歲的植物人,以及無法自理生活的老年病患,其實非常多,連累自己也連累家人,耗費極大的社會資源。因此他希望總統為社會整體的福祉,能推動自願「安樂死」法案的制定。

安樂死對台灣來說並非新議題,33年前植物人王曉民的父母應該是國內陳情制定安樂死法案的首例。王曉民是中山女高的管樂隊指揮,在1963(17)遭計程車撞上腦部重創,成為植物人。家人長期細心照顧她達47年,用盡家產,王母和王父分別於1996年和1999年過世,王曉民也在2010年過世。

根據維基百科的記載,「1983年,當時呈現植物人狀態已二十年之久的王曉民,肺部萎縮,呼吸困難,肺部萎縮後,頻頻抽痰,氣管已紅腫,必須抬高右臂,卻又因此造成右臂骨折。王母擔心自己死後王曉民無人照護,因此向立法院請願,要求速訂安樂死法律,使她的女兒王曉民能解脫殘酷的病痛折磨。此事在立法院引發激烈辯論。由於多數委員反對,且學者對於日後可能的安樂死濫用存有疑慮,因此未獲結論[3]」。

我很敬佩傅達仁先生有勇氣再將「安樂死」的議題提出來,讓社會大眾一起思考。儘管「安樂死」直接涉及生命,是非常沉重、高爭議的議題,勢必引發「pro-life(捍衛生命權)和「pro-choice(主張個人自決選擇權)的激烈討論。不過從許多先進國家正高度關注此議題,甚至有多個國家[4]已經通過安樂死法案來看,這是這個時代台灣社會無可迴避的嚴肅問題。

本文無意深入討論安樂死的倫理思辯[5]以及立法的合適與否,而是想從我們的社會實況和醫病倫理了解安樂死的需求,並盼望在此理解下提出目前可行的構想。

安樂死需求湧現的社會根源

即使我們對安樂死有不同的見解與立場,但對於提出希望自願安樂死的人,都應該給予理解和尊重。沒有一個普通人會無緣無故想要早一點離開人世,之所以會產生安樂死的想法和需求,必定有其背景和考量。每一個安樂死的期待背後,都有一則痛苦的真實故事。

我們不免會想到一個問題:為什麼現代社會有愈來愈多要求安樂死的聲浪,希望透過人為或藥物的協助提早結束生命?

這裡或許可以用一個概念來看這個問題。首先,「生命的支持系統」代表維持一個人生命的所有條件集合,大致又可分為生理和心理的兩個次系統。生理方面包括健康、衛生、食物、醫藥等;心理的次系統包括家庭、朋友、理想實踐、工作等。

大致來說,以前的社會裡,生理的生命支持系統條件較差,導致人的平均壽命較短,但心理的支持則較強,尤其來自家庭與社區的力量,強化了人面對惡劣環境的能力和對病痛的忍受程度。

現代社會的情況正好相反,支持生命的生理條件比以前強,心理次系統卻逐漸崩解而減弱支持生命的功能。所以雖然人的壽命普遍愈長,卻愈有機會陷入殘疾,若遇到病痛的折磨,便很容易喪失活下去的意願,這是安樂死之所以被愈來愈多現代人所需要的重要原因。

在生命支持系統的變遷中,最值得注意的一個現象是醫院取代了以往家庭在人的生老病死過程中所扮演的角色。生命倫理學者湯瑪士馬(Thomasma)曾就醫院和家庭對一個人逝世的過程所產生的不同意義作了很詳細的討論[6]。他說以前的人在家裡過世之前,家人和臨終者都可以清楚地意識到即將發生的事,家人可以聚集與臨終者做最後的聚會、聽其遺言。今天則是絕大多數的人死在醫院裡,不太能夠經歷到這種最後團聚的自由,臨終變成一件非常無法意識的現象。

現代人對醫院有著非常矛盾的情結,一方面制度化、機能導向、冷冰冰的醫院令病人視為畏途,可是另一方面他們又不能不走進去尋求醫療。也許就是這種困境,使得一些年老、重病或長期殘疾的人乾脆放棄病痛的生命,尋求用體制外的途徑結束生命。

過度醫療是「安樂死」背後看不見的推手

現代醫療中的過度治療或無效醫療又讓情形更加惡化。雖然醫療的進步對健康做出許多不凡的貢獻,挽救了許多的生命,延長了人類的壽命,但是也帶來了許多的副作用,包括過度干預生命的進程、增加殘疾的機會[7],使得衰老和死亡不再是自然的一環,不僅對病人和家屬造成難以承受的折磨,也大幅加重了整個社會的負擔。

緩和醫療運動的先驅戴安‧邁爾(Diane Meier)醫師曾如此說:「過去懸壺濟世所奉行的基本原則解除病患的痛苦,不讓病患受到傷害已經被徹底顛覆了。」「在未經討論之下,延長生命的義務已成為行醫的首要道德原則,無視於治療所帶來的痛苦、低落的生活品質抑或是高昂的醫療成本。[8]

加護病房是現代醫療最具代表性的一環,也被視為重症病人最後希望所在。然而澳洲第一位獲得加護醫學專業資格、也是臨床加護醫學教科書的作者肯‧修曼醫師(Ken Hillman)告訴我們,加護病房原來是用在病情反覆不定時,短暫期間內設法維持病人的生命,幫助其度過危險期。理論上病人待在加護病房的平均時間,應該只有幾天而已,可是現在加護病房裡住幾個禮拜、甚至幾個月的病人卻相當常見。加護病房變成為了維持生命而維持生命,不管這療法有沒有效;甚至在許多病例中,加護醫療已經變成無目標地維持生命,完全不考慮最後的結果[9]

追根究柢,問題在於現代社會與醫療有一股想要對抗疾病、衰老和死亡的強烈慾望和企圖,卻忘了衰老、疾病和死亡其實是自然的過程,如果我們透過人為的技術刻意去阻擋和扭轉這個過程,所帶來的代價是非常高的。過度的醫療在延長生命的同時,更是增加許多不必要、甚至是無法忍受的痛苦。

哈佛大學教授、著名作家、也是外科醫師的葛文德(Atul Gawande)在其探討老化、臨終與醫療照護的書[10]中,說到:「不論因年老或疾病使人體與心智衰退,為了讓這樣的人日子過得好些,我們應該抑制治療的衝動,不要動不動就想要利用醫學手段去干預、修補和控制。」

葛文德醫師說研究發現,得到重病的人,不只是希望活得久一點而已,他們更希望的是避免痛苦、加強與親友的關係、頭腦清楚、別成為別人的負擔,以及希望此生圓滿,可以走得無憾。

讓生死相安的新醫療照護出路

如果我們不希望安樂死的呼求越來越多,那就要改造出一個知道醫療的極限、尊重生命品質、尊嚴和圓滿的醫療照護模式。安寧照護或緩和醫療便是一個更為理想的社會與醫療出路,它們在照顧病情不可逆的重症病人時,關注與協助強化生命品質,而非生命的長度,因此採取較自然、緩解性的療護,而非侵入式的強勢措施,讓病人在盡可能沒有痛苦的情況下,掌握人生的最後時間,完成心願,安然告別。

國內目前有許多醫院提供住院的安寧照護服務,不過我認為居家安寧照護是更人性化的作法,只是居家安寧照護剛在起步。政府可以鼓勵醫療院所成立居家安寧照護團隊,並建立某種緊急回應與到宅服務機制。當病人在家病情惡化時,讓不想接受侵入式救治和維生設施的病人家屬,能夠呼叫緩和安寧照護的機動醫護小組到家中安慰驚慌失措的家屬,撫平臨終病患的疼痛。否則依照目前機制,病人家屬只能呼叫119緊急救護車,將病人送到急診室,很可能又是在一陣慌亂中,導致病人接受侵入式的急救,徒增不必要的痛苦和遺憾。

此外,每個人或許需要思考和討論,當人到達80歲,若有重大的病痛,是否還要接受高科技的侵入性治療?或是應該著重於症狀的控制與照顧,以維持其生活品質為目標,而非以增長壽命長度為主要考量。我們可以用順應自然的方式主導自己的生命,而不是盲目地被科技或醫療所主導。

基督教聖經詩篇90篇上也提到:「我們一生的年日是七十歲,若是強壯可到八十歲;但其中所矜誇的不過是勞苦愁煩,轉眼成空,我們便如飛而去。」我不是主張要透過法律強制去設定醫療的年齡限制,而是希望每個人藉由深思與討論,擬出自己的醫療與生命處理原則與及早規畫,讓周遭的人清楚,自主掌握自己的醫療與照顧方式,而不是被別人或醫療以違背自己意願的方式對待和折磨。社會與法律也應該更大程度的尊重個人與病家自主的價值抉擇。這些做法都不需要安樂死立法就可以做,而且比安樂死更符合倫理與法律。

最後我想說一位自己景仰的長輩黃茂卿牙醫師的故事,他的生命理念與實踐給我許多啟示。

黃茂卿醫師生於1922年,年輕時前往日本學習牙醫,在京都取得齒科醫學士後返回台南市行醫直至退休。行醫之餘他熱心教會服事和推廣橄欖球運動,在台南頗受各界敬重。退休之後,黃醫師與夫人於1980年代尾端遷居花蓮玉里觀音山,與在觀音山教會(現改名為加蜜山教會)擔任牧師的兒子一家同住,並照顧因病癱瘓的么兒。

這時他也開始關注老人議題以及長期照顧。他大量收集與閱讀有關老人與長期照顧的日文書籍,並收看日本NHK電視台的相關節目。他有一個心願是在玉里觀音山附近建立一座老人自助互助照顧社區,他相信年長者可以共同打造理想的退休生活社區,獨立且尊嚴地生活,必要時藉由互助彼此照顧,不必依賴別人。

他並在觀音山教會組織及帶領老人團契。此外,他也提倡綠色投資的理念,並在玉里赤科山腰買地,親手規劃及種樹,讓自己保持勞動,維持體能和健康,並為子孫進行「綠色儲蓄」。

黃醫師一直保持相當硬朗的身體,他堅持自我照顧健康,甚少就醫,甚至是有意識地不依賴醫療。在他86歲過世前三個月食慾漸漸變差,體力快速衰弱,才由家人給予較多的照顧,並留在家中。他在20087月辭世兩週前舉行人生盡程感恩禮拜,過世後將骨灰灑入太平洋,僅留一小部分埋在後花園的大樹下,上用幾顆小石頭排列成十字架。可以說走得非常灑脫,超越一般人面對生死的傳統格局。

我相信,這種坦然面對衰老與重大病痛,尊重生命自然進程,善用支持性的醫療照護,不過度或刻意依賴侵入式的醫療科技措施,是回應「安樂死症候群」的社會最佳的解方。


(本文2016年12月20日刊載於獨立評論@天下)
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5134

[1]華視新聞網,〈傅達仁請求安樂死 總統府要他保重身體〉,2016128日。http://news.cts.com.tw/cts/entertain/201612/201612081828808.html#.WEvpSvl97IU
[2] 蘋果日報,〈83歲傅達仁開刀6次求安樂死 發表新書改生前追思會〉,20161207日。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20161207/1006532/
[4] 根據維基百科,荷蘭、比利時、盧森堡、瑞士、加拿大、哥倫比亞、德國、澳洲,和美國部分州已通過某種形式的安樂死法案。
[5] 有關安樂死的倫理討論,可以參考:孫效智,199612月,安樂死的倫理反省,《國立臺灣大學文史哲學報》,第四十五期,頁85-113http://www.christianstudy.com/data/pastoral/euthanas04.html
[6] Thomasma, D.C. 1990. Human Life in the Balance. Westminster/John Knox Press, Louisville, Kentucky. Pp.170-172.
[7] 1977年有一位學者Gruenberg指出現代社會人口壽命延長的部分,絕大多數的時間卻是被殘疾所佔據,因而有所謂的「疾病擴張」(The expansion of morbidity)現象。請參考Gruenberg EM. The failure of success. Milbank Memorial Fund Quarterly: Health and Society 1977; 55:3-24.
[8]凱蒂‧巴特勒(Katy Butler)著,王以勒譯,《偽善的醫療》,麥田出版社,2014。頁93
[9]肯‧修曼(Ken Hillman)著,陳志民譯,2011年,《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》,三采文化。
[10]葛文德(Atul Gawande)著,廖月娟譯,2015年,《凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索》,天下文化出版。